Планирование беременности

Хочется верить, что в настоящее время необходимость планировать беременность уже никем не оспаривается.

Планирование беременности необходимо для того, чтобы попытаться выявить те проблемы, которые могут оказать влияние либо на течение беременности и развитие плода, либо на здоровье женщины в условиях развития беременности. Конечно, план обследования при планировании беременности индивидуален и зависит от многих факторов: возраста женщины, состояния ее здоровья, в том числе и в половой сфере, а также наличия или отсутствия у нее ранее беременностей и родов. Но есть обследования, которые можно рекомендовать провести всем женщинам перед тем, как она забеременеет. 

Конечно, анализы можно сдать и самостоятельно, но в любом случае, прием гинеколога – это первое, что вам необходимо сделать, если вы решили в скором времени обзавестись потомством. Желательно сразу обратиться к врачу, у которого в дальнейшем вы планируете наблюдать течение вашей беременности. В этом случае врач сможет после обследования заранее спланировать себе план ведения вашей беременности и учесть все возможные проблемы, которые могут возникнуть в этот период времени. 

Консультация по планированию беременности: Что спрашивает врач-гинеколог?

Наличие жалоб

Первым делом врач-гинеколог выясняет у вас наличие жалоб, которые уже могут указывать на наличие определенных проблем и, соответственно, требуют назначения тех или иных обследований для уточнения диагноза. Врач обязательно попросит вас рассказать об особенностях вашего менструального цикла (периода от первого дня очередной менструации до первого дня последующей), длительности самих менструаций, наличии или отсутствии болезненности и других проблем, сопровождающих менструальные кровотечения. Советую подготовиться к этому приему заранее, проанализировав эту информацию сначала дома, с календариком в руках, на котором вы отмечаете дни своих менструаций. Желательно, чтобы данная информация была как можно более точной, т.к. многие женщины, к сожалению, не следят за своими менструациями, но утверждают, что менструальный цикл у них регулярный. Когда же начинаешь выяснять, что такое «регулярный менструальный цикл», то оказывается, что колебания по длительности менструального цикла у таких женщин могут составлять до 7-10 дней, а в норме допускается не более 2-3 дней. Особенности менструального цикла, во-первых, могут указать на возможные проблемы с наступлением беременности. А во-вторых, дают информацию о возможных гормональных нарушениях, которые могут нарушить течение беременности, в том числе, вызвать самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках. Если врач заподозрит возможные гормональные нарушения, он направит вас на гормональные анализы, о которых мы поговорим ниже.

 

Наличие беременностей и абортов в прошлом

Далее необходимо рассказать врачу о том, были ли у вас в прошлом беременности и чем они закончились. Если ранее у вас уже были беременности, закончившиеся самопроизвольными прерываниями на любом сроке, это сразу сориентирует врача в необходимости провести определенные обследования. Это поможет исключить наличие у вас проблем, которые могут вызвать преждевременное прерывание беременности в конкретных сроках. Так, например, прерывание беременности в ранних сроках чаще всего связано с генетическими аномалиями, что может потребовать назначения медико-генетической консультации. Кроме того, причиной прерывания беременности на начальном этапе может быть антифосфолипидный синдром (образование в крови определенных веществ, разрушающих фосфолипиды – структурный элемент клеточной стенки, которые называются антифосфолипидные антитела) или гиперандрогения (увеличение в крови гормонов, действующих аналогично мужским половым гормонам). Соответственно, если вы укажете на то, что ранее у вас был выкидыш на раннем сроке или неразвивающаяся беременность, вам назначат пройти соответствующее обследование, о чем будет сказано ниже. 

Прерывание беременности в сроке 13-26 недель (во втором триместре) наиболее часто связано с патологией шейки матки, при которой она не в состоянии оставаться закрытой и удерживать плод внутри матки (истмико-цервикальная недостаточность) или с внутриутробной инфекцией. Соответственно, врач обязательно обследует шейку матки и назначит анализы для исключения инфекций, которые могут вызвать внутриутробное инфицирование плода и преждевременное прерывание беременности. 

После этого последуют вопросы о контрацепции и наличии у вас диагностированных гинекологических заболеваний.

Таким образом, уже на этом этапе ваш врач составит впечатление о вас и наметит себе план обследований, который необходим для того, чтобы подтвердить или опровергнуть свои предположения.

Гинекологический осмотр при планировании беременности

После беседы с врачом-гинекологом следует гинекологический осмотр. Осмотр включает в себя забор необходимых гинекологических анализов, осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также двуручное исследование, при котором матка и ее придатки (яичники и маточные трубы) ощупываются через переднюю брюшную стенку и стенку влагалища. 

Гинекологический мазок

Давайте подробнее остановимся на анализах. Первым делом всегда берется гинекологический мазок или, как его еще называют, мазок на флору. Этот мазок дает общее представление о состоянии наружных половых органов. Стандартно он берется из трех точек: мочеиспускательный канал (уретра), канал шейки матки и задний свод влагалища. В некоторых случаях материал может забираться из прямой кишки, иногда он не берется из уретры. 

Стандартный гинекологический мазок дает представление о наличии или отсутствии воспалительной реакции в тех точках, откуда он был получен, а также может выявить возбудителей таких инфекций, как кандидоз (молочница), трихомониаз, гонорея и гарднереллу. Кроме того, такой мазок дает общее представление о составе микрофлоры влагалища и канала шейки матки.

ПЦР-диагностика 

Однако, обычно гинекологического мазка недостаточно для того, чтобы сделать правильное заключение, тем более на этапе планирования беременности. Поэтому для исключения инфекций, которые могут оказать значительное влияние на течение беременности и развитие плода, используется ПЦР-диагностика. ПЦР – полимеразно-цепная реакция, которая позволяет выявить в материале ДНК (генетический материал) возбудителя инфекции. Проще говоря, положительный результат ПЦР означает, что в исследуемом материале выявлен непосредственно возбудитель заболевания (вирус или микроб), причем независимо от того, живой этот микроб или «мертвый». Поэтому после лечения какой-либо инфекции нет смысла сдавать анализы сразу же, нужно подождать 3-4 недели. В противном случае, ПЦР будет положительной за счет обнаружения уже «убитых», но еще не выведенных из организма микробов. 

ПЦР может выявлять возбудителя в соскобе тканей, крови и других жидкостях, главное, чтобы искомый микроб или вирус в принципе мог там находиться. Простой пример: хламидии, микоплазмы и уреаплазмы располагаются внутри клеток, поэтому бесполезно для их обнаружения брать обычный мазок, он будет всегда «чистым». Для выявления этих инфекций необходимо выполнить соскоб клеток цервикального канала и/или уретры, где в принципе эти микробы могут быть обнаружены. По этой же причине бесполезно исследовать кровь методом ПЦР на вирус папилломы человека (ВПЧ), т.к. данный вирус в крови не обнаруживается, для его исследования также необходим соскоб тканей. 

В настоящее время на этапе планирования беременности рекомендуется обследование на хламидию трахоматис, уреаплазму уреалитикум, микоплазму гениталис и микоплазму хоминис, вирус простого герпеса тип 1 и 2, цитомегаловирус. Общепринято, что обнаружение в соскобах из половых органов методом ПЦР хламидий, микоплазмы гениталис, вируса простого герпеса или цитомегаловируса независимо от результатов анализов крови требует отложить планирование беременности и пройти лечение до получения отрицательных анализов, т.к. данные заболевания могут оказать существенное влияние на течение беременности и развитие плода.

Бактериологическое исследование (посев на микрофлору)

В большинстве случаев при обследовании перед беременностью рекомендуется бактериологическое исследование (посев) на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам. Данное исследование позволяет оценить микрофлору влагалища и цервикального канала (канала шейки матки) и выявить микробов, которые могут вызвать воспалительные заболевания во время беременности. Стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др. возбудители, выявляемые при данном исследовании, нередко становятся причиной воспалительных заболеваний беременных и могут даже привести к преждевременному прерыванию беременности на любом сроке.

Выявление ВПЧ (вируса папилломы человека)

После взятия анализов проводится визуальный осмотр наружных половых органов – вульвы, влагалища и шейки матки. Влагалище и шейка матки осматриваются в зеркалах. При осмотре могут быть обнаружены остроконечные кондиломы – доброкачественные образования, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ). Известно около 100 типов ВПЧ, но нас в данном случае волнуют только те типы вирусов, которые могут вызвать заболевания половых органов. Эти типы подразделяются на две группы: высокого и низкого онкогенного риска. ВПЧ высокого онкогенного риска выявляют более чем в 99% случаев раков шейки матки. К ним относятся типы вируса 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82. Соответственно, ВПЧ низкого риска онкогенности (6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 и 50) злокачественных  новообразований не вызывают, а значит для здоровья не опасны. Но ВПЧ 6 и 11 типов нередко вызывают развитие остроконечных кондилом. Кондиломы заразны и передаются контактным путем (при контакте кожи и/или слизистых оболочек здорового и зараженного человека). При обнаружении кондилом на этапе планирования беременности необходимо обязательно их удалить. При прохождении ребенка через родовые пути, зараженные кондиломами, возможно инфицирование дыхательных путей новорожденного вирусом папилломы человека. В этом случае возникает папилломатоз гортани, на фоне которого в дальнейшем может развиться рак гортани. 

ВПЧ высокого риска онкогенности обычно рекомендуют сдавать при выявлении патологии шейки матки. При выявлении ВПЧ высокого риска онкогенности в сочетании с патологией шейки матки рекомендуется хирургическое лечение шейки матки и, при необходимости, противовирусное лечение. Если при обследовании не выявлены 16 и 18 типы папилломавируса, для профилактики заражения этими наиболее опасными для здоровья типами вирусами можно провести вакцинацию. В настоящее время зарегистрированы две вакцины: Гардасил и Церварикс. Гардасил защищает от 16, 18, 6 и 11 типов вируса, Церварикс – от 16 и 18 типов. Прививки делаются троекратно в течение полугода. Если женщина планирует беременность, то последняя инъекция должна быть сделана за три месяца до зачатия. В этом случае успеет сформироваться полноценный иммунитет. Если на момент вакцинации у женщины имеется один из типов, от которых делается прививка, то к этому типу иммунитет не образуется. 

Двуручное исследование внутренних половых органов

После осмотра с помощью гинекологического зеркала врач проведет двуручное исследование внутренних половых органов (матки и придатков). Это исследование позволяет определить размеры и форму матки и яичников, исключить аномалии развития внутренних половых органов, наличие воспалительного процесса. 

Дополнительные исследования и анализы  при планировании беременности

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Если во время гинекологического осмотра обнаружены какие-либо отклонения от нрмы, то для уточнения этой информации используется ультразвуковое исследование (УЗИ). Это исследование позволяет увидеть на экране ультразвукового аппарата внутренние органы, в том числе матку и яичники. Исследование внутренних половых органов проводится двумя способами: абдоминальным (через живот) и внутривлагалищным. Абдоминальное УЗИ требует наполнения мочевого пузыря женщины. Без этого увидеть матку и яичники будет практически невозможно. Для более детального осмотра яичников и матки применяется внутривлагалищное исследование, при котором специальный датчик вводится во влагалище женщины. Для этого УЗИ не нужна специальная подготовка. Внутривлагалищное УЗИ дает большую информацию о состоянии фолликулов (фолликулы – пузырьки, в которых находятся яйцеклетки) в яичниках и слизистой оболочки матки (эндометрия). 

Обычно на этапе планирования беременности УЗИ проводится в первую фазу цикла. Однако, при определенных показаниях врач может назначить УЗИ и в другие дни менструального цикла. Во время УЗИ можно выявить аномалии развития матки (седловидная, двурогая и т.д.), различные заболевания матки, при которых может нарушаться способность к зачатию (эндометриоз - гормонозависимое заболевание, при котором слизистая оболочка матки врастает в мышечную оболочку матки, вызывая кровотечение и боли). Некоторые заболевания, выявляемые во время УЗИ, могут потребовать хирургического лечения до наступления беременности: миома – доброкачественная опухоль матки, киста (жидкостное образование) или опухоль яичника, полип (опухолевидное образование) слизистой оболочки матки ( эндометрия). 

В том случае, если необходимо отследить процесс формирования доминантного фолликула в яичнике и дальнейшую овуляцию (выход созревшей яйцеклетки из лопнувшего фолликула), УЗИ (предпочтительно внутривлагалищным датчиком) проводится несколько раз в течение одного менструального цикла. Вначале на 5-7-й день от начала менструации проводится УЗИ, которое определяет исходное состояние яичников и матки, далее УЗИ проводится на 10-14-й день в зависимости от длительности стандартного цикла. В этот момент должен определяться доминантный фолликул диаметром 20-30 мм в зависимости от дня цикла. Третье УЗИ проводится после предполагаемой овуляции. При нормальном функционировании гормональной системы на этом этапе в яичнике на месте доминантного фолликула определяется желтое тело – образование, выделяющее гормоны, которые будут поддерживать развитие беременности на начальном этапе.

Кольпоскопия

Если при осмотре шейки матки в зеркалах выявляются какие-либо изменения на шейке матки, обычно проводится кольпоскопия (осмотр шейки матки под большим увеличением с помощью специального прибора – кольпоскопа). Если визуально шейка матки не изменена, можно ограничиться забором анализа для цитологического исследования. 

Выявление заболеваний шейки матки на этапе планирования беременности очень важно. На процесс зачатия и развитие ребенка заболевания шейки матки, даже самые серьезные, влияния не оказывают. Но при наличии у женщины до беременности, например, предракового заболевания (дисплазии), велик риск быстрого прогрессирования заболевания в течение беременности вплоть до развития рака. Осложняется ситуация тем, что во время беременности затруднены не только лечение, но и даже диагностика заболеваний шейки матки, т.к. под воздействием гормонов беременности происходит перестройка всех половых органов, и особенно шейки матки. 

Очень распространенное мнение, что нерожавшим категорически нельзя лечить шейку матки хирургическими методами, ошибочно. Если состояние шейки матки требует хирургического лечения, то оно должно проводиться независимо от того, рожала женщина ранее или нет. Тем более, что современные методы лечения шейки матки не вызывают формирования грубой рубцовой ткани и, соответственно, не влияют на течение беременности и родов.

Исследование гормонов крови

Отклонение ультразвуковой картины от нормальной на каждом этапе, указывает на возможность тех или иных гормональных нарушений. Для выявления причин этих нарушений используется исследование гормонов крови.

Первоначально половые гормоны исследуют в первую фазу цикла (на 2-4-й день от начала менструации). Стандартно сдают ТТГ (тиреотропный гормон, отражающий функцию щитовидной железы), ЛГ и ФСГ (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны гипофиза, регулирующие функцию яичников), эстрадиол (основной женский гормон, вырабатываемый в яичниках), пролактин (гормон, обеспечивающи образование молока в молочных железах), тестостерон, ДГЭА и 17-ОН прогестерон – гормоны, обладающие активностью мужских половых гормонов, образуются в яичниках (тестостерон) и надпочечниках (ДГЭА и 17-ОН прогестерон). 

Во вторую фазу цикла, примерно через неделю после овуляции обычно сдают прогестерон (женский гормон, вырабатываемый желтым телом в яичнике). Так, например, повышенный уровень пролактина нередко вызывает бесплодие, а увеличение в крови мужских половых гормонов может не влиять на способность к зачатию, но останавливать развитие беременности на ранних сроках (неразвивающаяся беременность). При обнаружении гормональных нарушений необходима консультация гинеколога-эндокринолога. 

Анализы на TORCH-инфекции

Всем женщинам, планирующим беременность в обязательном порядке необходимо пройти обследование на так называемые TORCH-инфекции. Аббревиатура TORCH-инфекции объединяет те инфекции, которые могут оказать наиболее выраженное негативное влияние на течение беременности, могут вызвать внутриутробное заражение плода и новорожденного, а в наиболее тяжелых случаях даже привести к его гибели. 

Расшифровка данной аббревиатуры в общем виде выглядит так: T – токсоплазмоз, O – от англ. other, т.е. другие – сюда включают различные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, листериоз и др., R – rubella – краснуха, C – СMV – цитомегаловирус, H – HSV – вирус простого герпеса. О необходимости обследования методом ПЦР на хламидии, микоплазмы и уреаплазмы мы уже говорили. Помимо этого, при планировании беременности рекомендуется исследование крови на наличие защитных антител к возбудителям краснухи, токсоплазмоза, вируса простого герпеса и цитомегаловируса. При исследовании анализов крови могут быть обнаружены защитные антитела классов М и G. В типичном случае, если в крови выявлены только антитела класса G, это означает, что произошло инфицирование, и в организме сформировался иммунитет к данному возбудителю, но в данный момент заболевания нет и лечение не требуется. Выявление антител класса М в большинстве случаев указывает на острую фазу заболевания, даже если нет никаких проявлений. Если антитела к возбудителю не обнаружатся, значит, иммунитета к данному заболеванию в организме нет. Однако, в каждом конкретном случае возможны варианты, поэтому оценивать результаты анализов должен врач.

При выявлении заболеваний группы TORCH-комплекса в период планирования беременности возможности для лечения значительно выше, чем при уже наступившей беременности. На этапе планирования могут использоваться наиболее эффективные препараты, позволяющие достичь максимально возможного результата.

Анализ крови на группу и резус-фактор

Вместе с анализами крови на инфекции необходимо сдать кровь на группу крови и резус-фактор, общий анализ крови, биохимический анализ крови, свертываемость крови и волчаночный антикоагулянт. Обычно одновременно сдается общий анализ мочи. Желательно, чтобы с этими анализами вы отправились к терапевту, который на основании данных исследований и вашего осмотра даст заключение о состоянии вашего здоровья. Если обнаружатся какие-то отклонения в состоянии здоровья, понадобится более детальное обследование для того, чтобы уточнить диагноз. После этого необходимо будет пройти соответствующее лечение. Беременность – это большая нагрузка на все органы – сердце, почки, печень и др. Поэтому все проблемы, которые были скрыты до беременности и не беспокоили вас, во время беременности начнут проявляться и могут существенно повлиять как на ваше самочувствие, так и на течение самой беременности. 

Отрицательный резус-фактор у женщины

При выявлении у женщины отрицательного резус-фактора, необходимо исследовать резус-фактор предполагаемого отца ребенка. Если резус-фактор будущего отца также отрицательный, то никаких дальнейших обследований проводить не нужно. Если его резус-фактор положителен, а у женщины ранее были беременности, независимо от того, чем они закончились (роды, аборт, выкидыш), то женщине необходимо сдать кровь на антитела к резус-фактору (защитные антитела образуются при контакте резус-отрицательной крови матери с резус-положительной кровью ребенка). Если антитела к резус-фактору не обнаружены, женщина может планировать беременность, но при беременности будет постоянно сдавать кровь на эти антитела. При обнаружении антител в крови беременность противопоказана, т.к. если у эмбриона будет резус-положительная кровь, то уже с 7 недель возможно образование антител в крови матери, которые будут разрушать эритроциты (красные кровяные тельца) эмбриона. В этом случае у плода развивается гемолитическая болезнь, которая может привести к его гибели. Поэтому выявление антител к резус-фактору в крови женщины, планирующей беременность, требует проведения лечения. Для этого, например, может использоваться плазмаферез, очищающий кровь от антител.

Конфликт по группе крови

Реже встречается конфликт по группе крови. Он возможен, если у женщины первая группа крови, а мужчины любая другая, если у женщины вторая группа, а у мужчины третья или четвертая и если у женщины третья группа крови, а у мужчины – вторая или четвертая. При таком сочетании рекомендуется исследовать кровь на антитела к групповым антигенам на этапе планирования беременности, если предстоящая беременность будет не первая. При первой беременности необходимо проводить исследование на групповые антитела, начиная с 8 недель беременности. 

При обнаружении волчаночного антикоагулянта в крови женщины, необходимо пройти обследование на антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидный синдром – заболевание, при котором в организме образуются иммунные антитела к собственным фосфолипидам – компонентам клеточной стенки, в результате чего, в частности, образуются множественные тромбы в сосудах. Это приводит к спонтанным выкидышам на ранних сроках беременности. При выявлении данного заболевания проводится лечение до и во время беременности с целью ее сохранения. 

Посетите стоматолога на этапе планирования беременности 

Помимо гинеколога и терапевта всем женщинам, планирующим беременность, необходимо посетить стоматолога. Обязательно провести профессиональную чистку зубов, т.к. зубные отложения вызывают развитие пародонтита – воспаления тканей вокруг зуба, проявляющегося на первом этапе кровоточивостью десен, неприятным запахом изо рта. А в дальнейшем способствует расшатыванию и выпадению зубов. При беременности в результате снижения иммунитета, изменения минерального и солевого обмена данный процесс может значительно активизироваться, что будет способствовать потере зубов. 

При выявлении кариозных зубов необходимо пройти лечение. Во время беременности для строительства тканей растущего плода требуется много кальция, при недостатке его в организме, он «отнимается» у матери. Отсюда широко распространенное мнение о том, что при беременности обязательно «сыпятся» зубы. Но если до беременности зубы будут пролечены, и во время нее женщина будет получать достаточно кальция, ни один зуб за время беременности не пострадает. Кроме того, кариозные зубы – очаги инфекции, которые могут активизироваться при беременности и вызвать воспалительные заболевания различных органов. 

Планирование беременности при наличии хронических заболеваний 

Женщинам, у которых есть какие-либо хронические заболевания, обязательно перед планируемой беременностью нужно посетить соответствующего врача-специалиста, чтобы он провел обследование и выяснил, есть ли в настоящее время опасность обострения и при необходимости проведет необходимые профилактические мероприятия. Это позволит избежать обострения заболевания во время беременности или, по крайней мере, позволит отодвинуть обострение на возможно более поздний срок беременности, когда оно будет представлять меньшую опасность для развивающегося плода. 

Таким образом, несложные процедуры обследования на этапе планирования беременности помогут избежать серьезных проблем во время самой беременности, а значит, родить здорового малыша.